Anesthésie locorégionale (ALR)

Il s'agit de l'anesthésie du territoire desservi par un nerf ou un groupe de nerfs obtenue par l’injection d’un anesthésique local à leur contact. Lors de l’anesthésie locorégionale, le patient perd toute sensation douloureuse dans la zone anesthésiée ainsi que la force musculaire, seule persiste la sensation du toucher.
On distingue :
- L’anesthésie locale : sur une surface limitée, elle est réalisée par l’infiltration d’un anesthésique local dans le tissu à anesthésier, parfois par simple application d’une crème anesthésiante.

- L’anesthésie locorégionale (bloc plexique ou tronculaire): permettant d’endormir une partie ou la totalité d’un membre. Les nerfs innervant la partie destinée à être anesthésiée sont repérés par la neurostimulation  et/ou par l’échographie. Un cathéter  peut être parfois laissé à proximité du nerf pour assurer une analgésie de longue durée.

- L’anesthésie périmédullaire : la rachianesthésie et l’anesthésie péridurale. Les 2 techniques nécessitent une piqûre au niveau du dos et un repérage précis de :

* l’espace intrathécal pour la rachianesthésie : on injectera au niveau lombaire le produit anesthésique dans le liquide céphalo rachidien où se baignent les terminaisons nerveuses médullaires. La diffusion du produit permet ensuite d’endormir les nerfs, de bas en haut. La moitié du corps des pieds jusqu’à l’ombilic, voire plus haut ou plus bas selon la quantité choisie, sera endormie.

* l’espace péridural pour la péridurale : l’anesthésie se fait en bande selon l’endroit de la pose du cathéter : le thorax s'il est posé haut dans le dos, l’abdomen s’il est posé plus bas. Le produit anesthésiant se diffuse au niveau de l’espace péridural jusqu’aux terminaisons nerveuses. Cette technique est très intéressante pour soulager les douleurs après une chirurgie thoracique ou abdominale lourde et les douleurs de l’accouchement.

 

 

Anesthésie locale

L'anesthésie locale est faite sur une surface limitée, elle est réalisée par l’infiltration d’un anesthésique local dans le tissu à anesthésier, parfois par simple application d’une crème anesthésiante.

La principale propriété des AL est de bloquer de façon transitoire la transmission du message douloureux à partir des terminaisons nociceptives. Par un effet anti-inflammatoire, les AL vont contribuer à limiter le phénomène d'auto-entretien de la douleur au niveau  de la lésion périphérique (hypersensibilisation périphérique), responsable d'une prolongation des messages douloureux même après la cicatrisation.

L'anesthésie locale en ophtalmologie: Le bloc péribulbaire (consistant en une piqûre à l'angle inféro-externe de l'oei)l, ou le bloc sous ténonien ou caronculaire (avec une piqûre à l'angle interne de l'oeil) permettent une anesthésie satisfaisante pour toute chirurgie intraoculaire :  cataracte, glaucome, vitréctomie, chirurgie de la rétine

Les indications les mieux documentées d'infiltration pariétale en injection unique sont la cure de hernie inguinale, la proctologie, les thyroïdectomies, celle des orifices de trocarts de cœlioscopie, l'instillation intrapéritonéale et intra-articulaire ainsi que la chirurgie ORL.

On peut mettre en place un cathéter dans la cicatrice en fin d'intervention pour  l'administration prolongée et en continu d'un anesthésique local.  L'efficacité de la perfusion continue cicatricielle a été démontrée en chirurgie cardiaque, thoracique, mammaire, gynécologique, digestive avec laparotomie abdominale, après une césarienne. On a constaté alors une réduction de la douleur, une diminution des nausées et vomissements, et de la durée d'hospitalisation.

Bloc plexique ou tronculaire

Après une asepsie rigoureuse, l’anesthésiste introduira une petite aiguille pour l’amener au plus près du nerf sans l’abîmer. La recherche des nerfs à anesthésier se fait par un neurostimulateur et/ou par une échographie.
- La neurostimulation consiste en une délivrance de courant électrique de très faible intensité, avec des impulsions de courte durée. Vous sentirez des contractions musculaires, désagréables mais non douloureuses.
- L’échographie permet de voir les nerfs projetés sur un écran ainsi que le bout de l’aiguille.

Dès que l’aiguille est proche du nerf, l’anesthésiste administrera un volume donné d’anesthésique local qui endormira celui-ci. Le temps pour anesthésier complètement le nerf et la durée de l’anesthésie dépendent de la nature du produit choisi et de la taille du nerf.

Anesthésie périmédullaire

Cette technique consiste à introduire à proximité de la moelle épinière une dose d'anesthésique local afin de bloquer de manière temporaire la transmissions des informations par les nerfs situés à ce niveau là.

La moelle épinière ne sera pas touchée, ces techniques sont utilisées couramment en anesthésie.

 

Rachianesthésie

Cette technique nécessite une coopération de votre part. Assis ou couché sur le côté, vous devrez faire le dos rond en chien de fusil afin de faciliter le travail de l’anesthésiste.
Après la désinfection soigneuse de votre dos, une ponction est effectuée avec une aiguille fine au niveau de votre colonne vertébrale lombaire  entre 2 vertèbres.
Si pendant l’acte, vous sentez des décharges électriques qui peuvent irradier dans les jambes, il faut le signaler en évitant de bouger au maximum. L’anesthésiste rectifiera la position de l’aiguille. Cela ne signifie pas qu’un nerf a été lésé.

Dès que le liquide céphalorachidien apparaît, l’anesthésiste injectera le produit anesthésique. Vous aurez souvent une sensation rapide de chaleur dans les fesses ou les pieds, puis rapidement vos jambes vous paraîtront lourdes. La récupération des sensations habituelles et de la motricité sera effective au bout de quelques heures, en fonction de la nature du produit anesthésique choisi.

Péridurale

Cette technique nécessite une coopération de votre part. Assis ou couché sur le côté, vous devrez faire le dos rond en chien de fusil afin de faciliter le travail de l’anesthésiste.
Après la désinfection soigneuse de votre dos, une ponction est effectuée au niveau de votre colonne vertébrale lombaire avec une aiguille fine. Une anesthésie locale peut être utilisée pour endormir au préalable la peau. L'anesthésiste procédera ensuite à la recherche de l'espace péridural. C'est un geste minutieux qui peut durer un certain temps.
Si pendant l’acte, vous sentez des décharges électriques qui peuvent irradier dans les jambes, il faut le signaler tout en évitant de bouger. L’anesthésiste rectifiera la position de l’aiguille. Cela ne signifie pas qu’un nerf a été lésé.
Dès que l’espace péridural est  repéré, un fin cathéter souple est introduit. A ce moment là, vous pourrez sentir quelques décharges électriques transitoires. Les anesthésiques locaux peuvent alors être injectés. Le cathéter peut être gardé plusieurs jours, la réinjection des anesthésiques locaux permet alors de bien calmer la douleur post opératoire.

 

cathéter péridural

Alternatives à l'analgésie péridurale au cours du travail

Aucune autre méthode alternative n'a l'efficacité de la péridurale. Néanmoins, il existe des techniques permettant de rendre les contractions plus supportables.


- La PCA (Patient Controlled Analgesia) :
Cette méthode vous permet de contrôler le traitement anti douleur en activant vous-même la pompe de morphine par un bouton à chaque fois où vous aurez mal. Une mini dose est alors délivrée en intra veineux, la pompe sera inactive pendant quelques minutes selon le réglage afin d'éviter tout risque de surdosage.
Les produits utilisés ont une durée d'action très courte, on utilise souvent l'Ultiva® (durée d'action:10 minutes) afin qu'ils puissent être éliminés rapidement par le bébé.


- Le protoxyde d'azote :
    Administré par masque,  il est délivré en étant mélangé à l'oxygène au taux  de 50% chacun. Ce produit connaît une bonne satisfaction maternelle.


- Les techniques de relaxation acquises pendant les séances de préparation à l'accouchement : Plusieurs méthodes existent, souvent basées sur le contrôle de la respiration, elles vous permettront de mieux gérer le stress et vos sensations pendant les contractions.

Anesthésie caudale

Il s’agit d’une anesthésie locorégionale qui permet d’endormir le bas du corps à partir du nombril, elle est surtout utilisée chez les enfants de moins de 20 kg.
Cette technique consiste à injecter au niveau du canal sacré composé de graisse enveloppant les racines nerveuses issues du bas de la moelle épinière.

Elle peut être faite chez l'enfant en chirurgie réglée, en ambulatoire ou en urgence. Elle assure ainsi l’analgésie per et postopératoire. La hernie inguinale, scrotale, la cure d'hydrocèle, l'ectopie testiculaire, la chirurgie anorectale, la chirurgie des voies urinaires, de l'appareil génital, des tumeurs rétropéritonéales, la chirurgie du bassin, de la hanche, des membres inférieurs sont des indications.

Habituellement l'anesthésie caudale est réalisée chez l’enfant déjà endormi par l’anesthésie générale. La consommation de médicaments pour l’anesthésie sera diminuée, la douleur post opératoire sera aussi mieux contrôlée avec moins de nausées et vomissements.

Les risques de l’anesthésie caudale :
- ponction sous cutanée donc pas efficace
- ponction vasculaire (mais la présence de reflux de sang permet à l’anesthésiste de la reconnaître)
Très rarement :
- effraction de la dure mère entraînant une rachianesthésie totale
- ponction rectale (sans gravité)
- lésions nerveuses : exceptionnelles depuis la codification de la technique
- allergies aux anesthésiques locaux : exceptionnellle
Les effets secondaires :
- mauvaise tolérance psychologique au réveil car les enfants peuvent avoir du mal à supporter l’incapacité de bouger les jambes au réveil.
- La rétention urinaire (rare) nécessitant la pose transitoire d’une sonde urinaire
 
Les contre indications :
* les troubles de la coagulation congénitaux ou acquis présentent le risque d'hématome
* la prise d'aspirine dans la semaine qui précède la caudale
* infection cutanée de la région sacrée ou infection généralisée
* les malformations majeures du sacrum
* la méningite
* la myéloméningocèle
* l'hypovolémie
* l'hydrocéphalie dérivée ou non
* maladies neurologiques évolutives
* l'allergie vraie aux anesthésiques locaux
* le refus parental

Anesthésie locorégionale (ALR) chez l’enfant


L'ALR permetttant d’endormir les nerfs destinés à une partie précise du corps diminue les besoins en médicaments anesthésiques pendant l’intervention et en antalgiques post opératoires.
L’ALR et l’anesthésie générale travaillent en complément l’une de l’autre pour assurer une prise en charge optimale de votre enfant devant le stress chirurgical. L’ALR atténue les modifications métaboliques induites par le stress chirurgical, diminue les nausées et vomissements post opératoires, autorise une reprise alimentaire plus précoce et donc un retour plus rapide vers une activité normale de l’enfant.
Chez le jeune enfant, l’ALR s’effectue dans la majorité des cas après la réalisation d’une anesthésie générale et une pose de voie veineuse périphérique. La pose de l’ALR se fait ainsi plus confortablement. Chez les enfants plus grands, il est tout à fait possible d’avoir une ALR en étant réveillé, sous légère sédation, parfois sous hypnose.